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近年来，随着我国社会保障制度改革的不断深化，商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系，在满足人民群众日益增长的健康保障需求，促进国民经济发展和社会稳定等方面都发挥出越来越重要的作用。但是目前，我国健康保险的发展还很落后，亟待完善。本文结合实务工作进行了若干总结和分析。

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《开贴谈香港保险和国内大陆保险的区别》


　　一、健康保险的特征

　　健康保险是使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种人身保险。根据给付条件的不同，健康保险可以分为：医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险。[1]有如下特征：方式上具有补偿性，商业健康保险在费率的计算依据和责任准备金提取都与财产保险相类似，并且保险的最终赔偿额与被保险人的实际经济损失相关；风险上具有复杂性，由于商业健康保险是以人的身体为保险标的，在该市场中道德风险和逆向选择比较突出，由于承保风险的决定因素不易掌握导致其不确定性很大，所以对于风险的评估与控制都要较其他险种要复杂，需要相关医学专家和医疗机构的合作；合同上具有条款特殊性，包括：体检条款、观察期条款、等待期条款、免赔额条款、比例赔偿条款、限额赔偿条款等；保险期限特殊，在我国商业健康保险除少数特殊疾病保险外，一般为短期险种（多为1年）；精算技术复杂，不仅要考虑患病率，发病率，残疾发生率，费用率，利率等影响因素，而且与被保险人性别，年龄，职业，生活习惯，家族病史，当地环境，及医疗技术水平等息息相关，还要考虑死亡率、费用率和利息率，并需要有专业的医药学人才进行协助；商业健康保险的逆向选择和道德风险问题更为突出，投保人由于购买了健康保险会倾向于做更多无必要的检查和治疗，导致过度的医疗费用支出的增加，浪费医疗资源。此外，保户带病投保，伪造医疗费用收据、小病大医以及一人投保全家受益等现象也时有发生。

　　二、我国健康保险发展存在的主要问题

　　（一）经营风险较大，有待加强监管

　　在我国商业医疗保险市场，由于信息不对称问题的存在导致道德风险和逆向选择风险频频发生，带病投保、过度消费、诱导需求等现象屡见不鲜。然而，多数商业保险公司都将医疗保险作为寿险的从属进行定位，使医疗保险成为寿险发展的辅助工具，忽视医疗保险自身的风险特点和管理规律，保险公司对商业医疗保险的风险控制能力薄弱，导致医疗保险的赔付率一直居高不下，保险公司的利润微乎其微，经营效益不容乐观。加上在核保理赔方面，一些保险公司尚未建立专门的医疗保险核保理赔制度，缺乏医疗保险核保理赔资格认证体系，这无疑加大了风险控制的难度。同时，医疗主管部门对医疗机构缺乏有效监督，保险公司与医疗机构相互独立，无法对医疗费用的发生进行实时监控，两者之间难以形成利益共享风险共担的合作机制，不适当的医疗行为时有发生。从2003年至2011年，人均医疗保健支出增速只有在2006年与2010年落后于人均收入增速，其余年份均接近甚至超过人均收入增速，由此可以看出医疗机构夸大医疗供给、诱导过度需求的现象在我国医疗领域普遍存在。

　　（二）保险公司专业化经营程度低，专业人才缺乏

　　商业医疗保险的专业化经营是指保险公司在经营医疗保险时，将其视作独立险种，在产品开发、销售、理赔、服务等方面都拥有一套独立的运作体系和专业人才。然而长期以来，我国商业医疗保险的主要经营者都是人寿保险公司，其一般都是直接用经营寿险的理念和方式来经营健康保险，甚至把对商业医疗保险与寿险的产品设计、核保理赔、风险控制等操作混合管理，相关数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理，并没有根据商业医疗保险自身具有的特点实现专业化运作。如果只是把商业医疗保险作为寿险的附属，依靠寿险的经营模式来对其进行经营管理，面对巨大的市场需求，缺乏专业化经营理念，商业保险公司是无法挖掘出广大的市场潜力的。另外，商业医疗保险领域并没有建立全行业的数据信息系统、行业信息系统、数据积累等，疾病发生率、医疗费用支出率、平均余命等统计资料积累不足，大量被保险人的资料、医疗机构和医务人员的行为记录等有用信息都散失在纸质档案中，无法进行数据的挖掘和使用。此外，目前我国商业保险公司无论是展业人员，还是核保、理赔人员在医疗知识、条款界定、费率厘定等方面都不甚专业，专业人才匮乏是限制商业医疗保险进一步发展的重要原因之一。缺乏专业化经营使得保险公司产品供给不足，服务水平不高，成本管控艰难。

　　（三）市场需求难以满足，保险产品创新不足

　　现阶段，我国规定寿险公司、专业健康险公司和财险公司在取得许可后均可经营商业医疗保险产品，商业医疗保险市场经营主体众多，面对巨大的市场需求，各商业保险公司出于抢占市场份额的目的不断推出商业医疗保险产品，但是，层出不穷的保险产品在创新方面还存在很多不足：一是商业医疗保险多以附加险的形式存在，导致产品结构不合理，保户必须支付更高的保险费购买主险才能获得附加险保障，直接限制了医疗保险保障功能的发挥。二是商业医疗保险产品存在保险责任相近的问题，缺少产品差异性，主要原因是保险公司创新动力不足且医疗保险产品复制成本过低，保险产品的创新主要体现在保险合同条款中，保险公司之间易互相抄袭的，使得各保险公司产品趋同。三是保险公司更多的是出于自身考虑而设计相应的医疗保险产品，对新型产品的研发滞后，无法满足市场需求，目前人们对商业医疗保险的需求主要集中在社会医疗保险未覆盖人群的住院及门诊医疗保险、社会医疗保险规定范围之外的疾病治疗及用药的医疗保险、高医治费用的医疗保险等，然而由于重大疾病险具有回报率高、便于管理的特点，大多数商业医疗保险公司都将产品的开发重点集中在重大疾病险上，难以满足人们的有效需求。例如，随着人口老龄化问题的逐步加剧，社会上对老年护理保险的需求也相应增加，而目前我国商业医疗保险市场对该险种的开发十分有限，多是作为附加险经营，缺乏专业的服务。 　　（四）赔付率居高不下

　　我国健康险赔付情况始终不容乐观，使得很多保险公司望而却步。而对于那些已经涉足健康险业务的保险公司来说健康保险产品无疑已成为“鸡肋”，这制约了健康保险产品的创新和开发的积极性，从而限制了我国商业健康保险的发展。2005～2013年我国保险业的总赔付率在整体上趋于稳定，其中人身险业务的赔付率基本与保险业总体趋势保持一致，但远低于保险业总体赔付率水平。2007年至今人身险业务赔付率呈下降趋势，可见其盈利能力在逐步加强。然而健康险业务作为人身险业务的一种，其赔付率始终保持较高的水平甚至高于整个保险行业的赔付率水平。商业健康保险居高不下的赔付率大大降低了其盈利水平，导致保险公司积极性不高，产品供给水平较低，从而制约了我国商业健康保险的发展。可见，商业健康保险的发展亟须尽快完善健康险精算技术以制定合理的保险费率，实现健康保险人的合理盈利。同时，政府应适时给予经营健康保险产品的保险人财政税收支持以增加保险公司经营商业健康保险的积极性。

　　三、提高我国健康保险专业化经营水平的措施

　　（一）政策支持

　　2014年8月，国务院印发《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（以下简称《意见》）。《意见》指出，加快发展现代保险服务业，对完善现代金融体系、带动扩大社会就业、促进经济提质增效升级、创新社会治理方式、保障社会稳定运行、提升社会安全感、提高人民群众生活质量具有重要意义。要坚持市场主导、政策引导，坚持改革创新、扩大开放，坚持完善监管、防范风险，使现代保险服务业成为健全金融体系的支柱力量、改善民生保障的有力支撑、创新社会管理的有效机制、促进经济提质增效升级和转变政府职能的重要抓手，使保险成为政府、企业、居民风险管理和财富管理的基本手段，成为提高保障水平和质量的重要渠道，成为政府改进公共服务、加强社会管理的有效工具。[2]2014年11月，国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，提出到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代健康保险服务业。[3]

　　（二）创新保险公司与医疗服务机构的合作模式

　　（1）定点医疗模式。保险公司通过定点方式与医疗服务机构进行合作，即规定商业健康保险的参保人在罹患疾病、遭受意外伤害、例行体检时到指定的医疗服务机构就诊，这是最初级的合作模式。中国人民健康保险股份有限公司已率先于2005年5月22日与中日友好医院、北京大学人民医院、首都医科大学附属北京友谊医院、煤炭总医院和北京健宫医院共五家综合性医院签署了合作协议。按协议规定保户在以上五家医院就医可以报销更高比例的保险金。顾客在获得高保障的同时更可以享受这5家高水平医院专业而系统的医疗服务，减少就医奔波排队的问题。这一战略性合作协议的签订，是我国保险公司与医疗服务机构合作的初步探索，同时这种新型的医保合作方式正式开启了我国专业化医疗信息网络平台的建设。

　　（2）在指定医疗服务机构设立保险公司派出机构的“一人一院”模式。由定点医疗服务机构提供办公室，保险公司派专人入驻，监督保户在门诊和住院治疗期间的各项费用支出，核实被保险人身份、跟踪病例以及疾病诊疗的情况。同时约束医疗服务机构和被保险人的行为，减少由于信息不对称和道德风险引发的问题，规范理赔。同时，还可以扩大商业健康保险的影响范围，树立商业健康保险的保障形象。保险公司可以在定点医疗服务机构设立商业健康保险被保险人绿色通道。一方面，为顾客提供预约就诊服务，减少被保险人就诊排队等待的时间；另一方面，对于符合理赔条件的客户，不需要其自行垫付再去保险公司报销，保险人通过在医院设立的派出机构直接与医院进行结算，充分简化理赔程序，方便投保人同时减轻患者家庭自行垫付的经济负担。

　　（3）“签约医生”模式。保险公司在定点医院中选择医生签订合同，规定医生的权利和义务，以规范医生的行为。在现行的医疗卫生体制下，医生是医疗服务费用的直接决定者，保险公司通过签订合约医生，将医疗服务费用与医生收入挂钩，可以有效控制医疗费用的增长，同时通过奖金等激励机制促进医生以更好的服务帮助患者恢复健康。通过“签约医生”模式，把单纯的与医疗服务机构的合作，进一步深化到与医疗服务过程的参与者医生合作。首先，改善现阶段“以药养医”、“科室奖金”的制度，将医生收入与用药和诊疗收入分离，防止医生“开大处方”、“开人情方”以及建议患者做昂贵没有必要的检查等现象发生。第二，加大力度对医生执业资格进行审查，将“医德”纳入审查范围，可以由医疗机构、保险公司和患者的三方投票作为参考。第三，采取经济激励机制，对签约医生，保险公司可以在盈余中提取部分资金作为奖励。还可以借鉴发达国家的“全科医生”，“第二医生”理念，即先由全科医生给予治疗建议，再进行专科治疗。在治疗过程中设立第二医生监督机制，核保时可以根据第二医生对治疗、用药的必要性和准确性进行分析，给核保把关。此外还可以聘请资深医疗专家随机抽查医疗服务机构，以协助实现保险公司核保、理赔的公平性和专业性。

　　（4）直接投资医疗服务机构。保险公司通过直接投资筹建或出资入股的形式将矛盾对立方商业健康保险公司和医疗服务机构转化为具有共同利益的整体，有效化解医保矛盾。商业健康保险公司既可以直接投资筹建医疗服务机构，自主招聘医生、护士等医疗服务提供者，自主经营；也可以资金或者设备入股的方式成为医疗服务机构的经营者；还可以直接购买符合条件的医疗服务机构进行改组。

　　（三）完善商业健康保险的监管

　　第一，经营商业健康保险的保险公司资格审批严格。第二，规范健康险从业人员资格考核。第三，保险业和医疗卫生业实行行业联合监管。第四，加强对投保人个人信息的保密监管。第五，加强对保险条款的监管。第六，加强对健康险精算的监管。一是制定谨慎的准备金标准，以保障偿付能力的充足性。二是设计符合我国商业健康保险发展现状的偿付能力监管标准，定期考察保险公司的偿付能力状况。三是对于审查结果不理想的保险公司，限期整治，给予罚款处罚或者暂停其健康保险产品销售，指导其办理健康保险再保险业务。四是合理厘定商业健康保险不同产品的费率。 　　（四）提高经营商业健康保险的保险人内部管理水平

　　第一，建立专业化的精算体系，重视积累精算基础数据。第二，建立专业化的核保、核赔体系。第三，建设专业化的营销体制。第四，重视商业健康保险的售后服务。

　　（五）开发商业健康保险新产品

　　经营健康险业务的保险公司首先要做好行业市场分析，找准自身定位，针对不同消费类型的健康保险客户开发满足不同需求的产品。

　　对于收入较低且没有参保社会医疗保险、公费医疗和其他费用补偿型医疗保险的群体可以设计保障范围比较全面，保费较低的险种。对于中等薪金收入者，且已经参加社会医疗保险的人群可以提供价位适中，保障程度更高的补充型保险产品。例如，针对现有医疗保险的缺口设计补充型产品，即补充超过社会医疗保险最高支付限额的个人负担部分，提供免赔额较高、保障程度高的产品。对社会医疗保险支付项目范围外的医疗费用支出，设计特殊疾病保险。以及被保险人在患病、遭受意外伤害以及年老时造成的收入损失和护理费用补偿的产品。对于富有阶层，设计保费价格高，保障范围全面而且可以满足特殊医疗服务和健康保健的综合医疗保险产品。例如，牙科费用保险、眼科保健保险、母婴安康保险、健康婴儿保险、女性健康保险、旅游健康保险等。还可以考虑为客户设计个性化的私人保单，比如附带投资、理财功能的保险产品。

　　（作者单位为华北理工大学）